"수천만 원 항암제 비용? 실손보험이 전액 보상 안 되는 이유는?" 😷

 

암 치료로 고가 항암제를 사용하고도 실손보험으로 전액 보상받지 못했다면,

왜 이런 일이 발생했는지 이해하기 어려우셨을 겁니다.

오늘은 이 문제의 핵심과 이유를 꼼꼼히 살펴보겠습니다. 🕵️‍♀️

 

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■ 실손보험, 왜 항암제 비용 전액 보상이 안 될까?

 

최근 금융감독원이 발표한 3분기 주요 민원·분쟁 사례에서,

항암제 키트루다와 관련한 분쟁이 큰 주목을 받았습니다.

문제는 실손보험금 청구에서 **"위험분담제"**가 걸림돌로 작용했다는 점입니다.

1. 위험분담제란?

제약사가 환자 대신 일부 약값을 부담하는 제도입니다.

신약 효능이 불확실하거나 건강보험 적용이 어려운 고가 치료제를

환자들이 더 쉽게 사용할 수 있도록 2014년부터 도입됐어요.

대표적으로 말기암, 희귀질환 치료제가 여기에 해당합니다.

 

2. 문제의 발단: 키트루다 비용

암 치료제인 키트루다는 일부 암에서 건강보험이 적용되지 않아

1년 치료비가 수천만 원에 달합니다.

환자는 이 비용의 일부를 제약사로부터 환급받았지만,

실손보험사는 환급된 금액을 제외한 나머지 비용만 보상했죠.

 

3. 대법원 판결의 근거

7월 대법원 판결: 위험분담제로 환급된 금액까지 보험금을 지급하면

피보험자가 손해를 넘어 이익을 얻게 되는 결과를 낳을 수 있다고 판단.

실손보험은 손해를 보상하는 제도이지, 이익을 제공하는 제도가 아니기 때문입니다.

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■ 다른 사례: 퇴직 후 실손보험 재개 요청 거절, 왜?

 

금감원이 소개한 또 다른 사례는

단체 실손보험에서 개인 실손보험으로 전환하려다 거절된 케이스입니다.

1. 사건의 개요

직장 단체 실손보험을 중지했던 민원인이 퇴직 후

6개월이 지나서 개인 실손보험 재개를 요청했어요.

하지만 보험사는 이를 거절했고, 민원인은 금감원에 분쟁 조정을 요청했습니다.

 

2. 약관의 규정

'실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'에 따르면

단체 실손 종료 후 1개월 이내에 개인 실손 재개를 요청해야 합니다.

이는 보험 공백 상태에서 질병 발생 후 보험 재개를 요구하는 도덕적 해이를 방지하기 위함입니다.

 

3. 금감원의 판단

보험사가 약관에 따라 업무를 처리했으므로 부당하다고 볼 수 없다는 결론을 내렸습니다.

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■ 대중의 혼란: 실손보험, 무엇이 문제인가?

 

1. 환자 입장에서의 불만

항암제처럼 비싼 치료제를 사용했음에도

전액 보상받지 못하는 상황은 많은 환자에게 충격적입니다.

제약사 환급 금액을 제외한다는 점이

실손보험 약관에 명확히 기재되지 않은 경우,

환자들은 보험사의 보상 방식에 의문을 가질 수밖에 없습니다.

 

2. 보험사의 입장

실손보험은 손해를 보전하는 제도입니다.

제약사로부터 환급받은 금액까지 보상할 경우,

손해를 넘어선 이익 제공으로 이어질 수 있어 약관에 따라 제한합니다.

 

3. 소비자 혼란 해소 방안

약관의 구체적이고 명확한 안내가 필수적입니다.

소비자 입장에서 이해하기 쉽게 정보를 제공해야,

불필요한 분쟁을 줄일 수 있습니다.

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■ 실손보험, 어떻게 이해해야 할까?

실손보험은 예상치 못한 의료비 부담을 줄이는 중요한 제도입니다.

그러나 약관이나 규정에 대한 이해 부족으로

소비자와 보험사 간의 분쟁이 끊이지 않고 있습니다.

 

항암제와 같은 고가 치료제 비용 문제는,

단순히 개인의 문제를 넘어 사회적 제도와 지원책을 함께 고민해야 합니다.

 

보험사와 정부, 소비자가 함께 협력해 더 나은 해결책을 마련해야 할 때입니다.

 

여러분의 생각은 어떠신가요?

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